Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności (CBT-I) jest rekomendowana jako leczenie pierwszego wyboru bezsenności przewlekłej. Upowszechnianie tej metody jest jednym z priorytetowych zadań z uwagi na coraz częstsze występowanie bezsenności w społeczeństwie. Skargi na zbyt krótki sen, utrzymujące się w czasie i występujące co najmniej trzy razy w tygodniu problemy z zasypianiem, wybudzenia w nocy i nad ranem oraz
pogorszenie funkcjonowania w ciągu dnia to typowe objawy bezsenności. CBT-I potrafi
skutecznie im przeciwdziałać, co potwierdzono w licznych badaniach, wskazujących na jej 60-70% skuteczność w uzyskiwaniu klinicznie istotnej poprawy i ok. 30% w uzyskiwaniu pełnej remisji (czyli całkowitego ustąpienia objawów).
Choć z CBT-I z powodzeniem jest stosowana w leczeniu bezsenności, wciąż poszukiwane są drogi, jak jeszcze lepiej wykorzystać jej potencjał. Poniższe opracowanie służyć ma przybliżeniu podstawowych interwencji behawioralnych CBT-I ze wskazaniem pewnych modyfikacji, które mogą być pomocne w sytuacjach, w których
odpowiedź terapeutyczna nie jest wystarczająca.
CBT-I to zbiór technik behawioralnych i poznawczych nakierowanych na mechanizmy podtrzymujące objawy bezsenności. Do czynników podtrzymujących bezsenność należą przede wszystkim zmiany w zachowaniu, które prowadzą do ograniczenia aktywności fizycznej, wydłużenia czasu w łóżku, odejście od regularnych pór kładzenia się i wstawania, okresy spoczynku, a nawet drzemek w ciągu dnia. Prowadzi to do zakłócenia budowanie presji snu, w prawidłowym przebiegu odczuwanej jako wieczorne zmęczenie i senność oraz zaburzeń rytmu okołodobowego, który regulowany jest poprzez powtarzającą się ekspozycję na światło w ciągu dnia oraz stałą strukturę dnia. Bezsenności sprzyja jednocześnie napięcie psychiczne. Często nasila się ono w związku z negatywnymi interpretacjami dotyczącymi zakłóceń snu. Obydwa wymienione obszary odpowiedzialne za podtrzymywanie bezsenności -behawioralna, powiązana z zachowaniem, oraz poznawcza, powiązana z utrwalonym myśleniem o śnie są przedmiotem interwencji CBT-I. W dalszej części omówienie poświęcone jest interwencjom behawioralnym.
W ramach terapii behawioralnej wyróżniamy dwie kluczowe interwencje:
1. Restrykcję snu
2. Kontrolę bodźów
Techniki te wpływają na poprawę jakości i ciągłości snu, mogą być z powodzeniem
stosowane jako pojedyncze, izolowane interwencje, wciąż zachowując wysoką skuteczność.
Jednocześnie ich wprowadzenie może wiązać się z pewnymi trudnościami. Interwencje te
wymagają dużej dyscypliny i konsekwencji w stosowaniu, stąd ich samodzielne realizowanie, bez wsparcia w ramach regularnie prowadzonej terapii, bywa dużym wyzwaniem.
Restrykcja snu
Restrykcja snu jest interwencją opartą na zasadzie dopasowania czasu spędzanego w łóżku, zwanego „oknem snu” do faktycznego czasu snu osoby. W bezsenności zdolność organizmu do snu zostaje ograniczona. Obserwacje prowadzone w ramach dzienników snu mogą wskazywać na średni czas snu wynoszący zaledwie 4-5 godzin. W takiej sytuacji należy przybliżyć czas spędzany w łóżku do tej średniej, nie zalecamy jednak okna snu mniejszego niż 6 godzin. Stosowna jest też zasada regularnych pór kładzenia się i wstawania oraz unikanie drzemek w ciągu dnia.
Restrykcja snu w pigułce:
- Na podstawie dzienników snu oszacuj średni czas snu osoby.
- Zaproponuj okno snu dopasowane do średniego czasu snu, nie mniejsze niż 6 godzin w
łóżku! - Ustal regularne pory kładzenia się i wstawania.
- Wprowadź zasadę braku drzemek w ciągu dnia.
- Po uzyskaniu prawidłowego dopasowania czasu snu do czasu w łóżku (wydajność snu na
poziomie przynajmniej 85%, liczona według wzoru czas snu/czas spędzany w łóżku * 100 %)
zwiększaj okno snu o 15 minut na tydzień
Instrukcja restrykcji snu wprowadza istotne zmiany w organizacji dnia i nocy, początkowo
powiązana jest z nasileniem deprywacji snu i odczuwanym przez pacjent zmęczeniem. Nie
każdy pacjent będzie gotowy ją zastosować. W przypadku trudności z wprowadzeniem tej
interwencji warto poszukać jej łagodniejszej formy. Kluczowe w myśleniu o modyfikacji „okna snu” jest przejście od zbyt szerokiego, nieregularnego okna do bardziej stabilnego i
dopasowanego do realnej zdolności snu pacjenta. Zmianę okna można przeprowadzić w
sposób szybki i zdecydowany i jest to wariant w postaci restrykcji snu. Możemy też zdecydować się na powolne wprowadzenie zmiany i tutaj z pomocą przychodzi nam interwencja nazywaną kompensacją snu.
Kompensacja snu
Komepensacja snu jest oparta jest ona na zasadzie stopniowego ograniczania czasu w łóżku do momentu uzyskania prawidłowej proporcji pomiędzy czasem spędzanym w łóżku a czasem snu (przyjmuje się 85%). Ograniczenia czasu w łóżku wprowadzamy w okresach tygodniowych. Średni czas w łóżku skracamy jednorazowo o 20 do 50 % średniego nocnego czasu czuwania w łóżku. Po uzyskaniu czasu w łóżku zbliżonego do czasu snu zatrzymujemy procedurę.
Kompensacja snu w pigułce:
- Stopniowo ograniczaj czas spędzany w łóżku.
- Zmiany wprowadzaj w tygodniowych odstępach.
- Okno snu wyznaczone będzie przez średni czas w łóżku pomniejszony o 20 do 50% czasu
nocnego czuwania pacjenta. - Zatrzymaj procedurę w momencie uzyskania prawidłowego dopasowania czasu snu do
czasu w łóżku (wydajność snu na poziomie przynajmniej 85%, liczona według wzoru czas
snu/czas spędzany w łóżku * 100 %)
Harmonogram snu
Innym rozwiązaniem stosowanym w budowaniu prawidłowego okna snu będzie
wprowadzenie regularnych pór kładzenia się i wstawania pacjenta, dostosowanych do jego
preferencji i szacowanej potrzeby snu. Jest to interwencja zwana planowaniem
harmonogramu snu. Zazwyczaj jest to pierwszy krok w zawężaniu okna snu na drodze
kompensacji snu, zdarza się jednak, że jest krokiem wystarczającym. Będzie szczególnie
użyteczna dla pacjentów, którzy cierpią z powodu nieregularnych pór snu i zakłóceń rytmu
okołodobowego. Może być pomocny dla osób, które odwlekają godzinę pójścia spać i skazują się na stałe niedospanie i zmęczenie. Nie wynika ono jednak z braku zdolności organizmu do spania, a z braku tworzenia warunków do zaspokojenia potrzeby snu – w tym przypadku regularnych i wystraczająco długich okresów przebywania w łóżku.
Planowanie harmonogramu snu w pigułce:
- Ustal z pacjentem, ile wynosi jego szacowana potrzeba snu.
- Wyznacz długość okna snu, dopasowane do oszacowanej potrzeby snu.
- Ustal regularne pory kładzenia się i wstawania, obowiązujące we wszystkie dni tygodnia.
- Obserwuj wykorzystanie czasu w łóżku na sen – jeżeli wydajność snu spadnie poniżej 85 %
zastosuj kompresję snu.
Kontrola bodźców
W ramach terapii behawioralnej korzystamy z drugiej, równie skutecznej interwencji
zwanej kontrolą bodźców. Jest to interwencja pozwalająca na przywrócenie podstawowego
powiązania łóżka ze snem. Zaleca ona pacjentowi pozostawanie w łóżku jedynie w celu spania i aktywności seksualnej. Wszystkie inne aktywności, często do łóżka „wprowadzane”, takie jak czytanie, pracowanie, oglądnie filmów, słuchanie muzyki ma się odbywać poza łóżkiem. Poza łóżkiem odbywać ma się również wydłużające się „niespanie” pacjenta w ciągu nocy. Jeżeli pojawią nasilone problemy z zaśnięciem lub dłuższe wybudzenie w ciągu nocy, pacjent powinien łóżko opuścić, podjąć aktywność poza nim i wrócić po określonym czasie, np. 30 minutach w celu ponownego zaśnięcia. Jeżeli to się nie udaje procedura powinna zostać powtórzona. Ważne by był to subiektywnie oszacowany czas, zalecamy bowiem brak używania zegarka w ciągu nocy.
Kontrola bodźców w pigułce
- Łózko ma służyć wyłącznie do spania i aktywności seksualnej.
- Jeżeli nie możesz zasnąć lub przedłuża się Twoje wybudzenie – trwa powyżej 20 minut- opuść łóżko.
- Pozostań poza łóżkiem około 30 minut i wróć do niego w celu ponownego zaśnięcia.
- Jeżeli nadal nie będziesz mógł zasnąć ponownie powtórz procedurę.
- Unikaj drzemek w ciągu dnia.
- Zadbaj o regularne pory kładzenia się i wstawania.
Wprowadzenie interwencji kontroli bodźców może być powiązane z obiektywni
przeszkodami. Dzieje się tak w przypadku osób, których ruchomość jest ograniczona i
większość dnia zmuszeni są spędzać w łóżku. Trudność wynikać może również z ograniczeń
związanych z miejscem, w którym pacjent przebywa, np. na oddziale szpitalnym, gdzie łóżko
staje się centrum aktywności zarówno nocnej, jak i dziennej. Warto w takich sytuacjach
skorzystać z wariantu, w którym chociaż na poziomie symbolicznym oddzielamy czas nocy i snu od czasu aktywności dziennej. Pomóc w tym może zaścielenia łóżka, zmiana ubrania
wierzchniego, przyjęcie innej pozycji w łóżku. W przypadku osób leżących bardzo ważne jest
zwiększenie ekspozycji na światło. Wzmocni to rytm okołodobowy, który, tak jak wspomniano, jest jednym z podstawowych procesów regulujących sen. Jeżeli zatem jest taka możliwość, warto przysunąć łózko jak najbliżej okna i jednocześnie wzmocnić sztuczne oświetlenie w ciągu dnia.
Piśmiennictwo
Cassel, M. (2026). Better sleep in psychiatric care: Developing, evaluating and implementing CBT-I for sleep problems (Doctoral dissertation). Karolinska Institutet.
Rosen, A. (2024). Cognitive behavioural therapy for insomnia: A comparison between sleep
compression and sleep restriction (Doctoral dissertation). Karolinska Institutet.
Baglioni, C., Espie, C. A., & Riemann, D. (Eds.). (2022). Cognitive-behavioural therapy for
insomnia (CBT-I) across the life span: Guidelines and clinical protocols for health professionals. John Wiley & Sons.
Bootzin, R. R. (1972). Stimulus control treatment for insomnia. Proceedings of the 80th Annual Convention of the American Psychological Association, 7, 395–396.
Borbely, A. A., & Achermann, P. (1995). A two process model of sleep regulation: Overview and recent developments. In W. Szelenberger & A. Kukwa (Eds.), Sleep: Physiology and pathology (pp. 15–26). ELMA BOOKS.